Recenti acquisizioni sull’eziopatogenesi del diabete di tipo 1

Marco Songini, Mattia Locatelli e Gian Franco Bottazzo* per conto dei "IDDM-Sardinia Study Groups"**

Presentazione

Quando emersero i primi dati dello studio EURODIAB-ACE, che indicavano la Sardegna come una vistosa eccezione nel panorama dell’incidenza del diabete di tipo 1 in Europa, ci si rese subito conto della grande occasione che si prospettava per studiare da un lato l’eziopatogenesi e, dall’altro, la storia naturale di questa malattia. In quanto isola, la Sardegna presenta due importanti caratteristiche che la rendono unica come osservatorio epidemiologico: possiede una componente ambientale circoscritta e, soprattutto, un assetto genetico che si è sviluppato storicamente in modo autonomo e con scarse influenze esterne. Queste due caratteristiche rappresentano senz’altro il miglior presupposto per cercare di risolvere il dilemma: il diabete di tipo 1 è una malattia genetica oppure è la conseguenza dell’azione di un fattore ambientale? Sono ormai dieci anni che i "gruppi di studio IDDM-Sardegna" si stanno impegnando a fondo nel tentare di risolvere questo dilemma e in questa rassegna verranno riassunti i principali risultati che finora sono emersi. L’assetto genetico resta uno dei fattori determinanti nell’eziopatogenesi del diabete di tipo 1.Questo dato è confermato sia dagli studi sugli emigranti sardi, che dimostrano una prevalenza della malattia simile a quella registrata nell’isola, sia dagli studi sulla prevalenza degli autoanticorpi anti-isola pancreatica. In generale, la presenza di queste specificità autoanticorpali ha una predittività massima tra i gemelli monozigoti (100%), lievemente più bassa (75%) tra i parenti di primo grado di un familare con diabete di tipo 1, ma cade drammaticamente quando viene applicata alla popolazione generale (24%). Quest’ultimo dato, emerso proprio dallo studio condotto in Sardegna, è piuttosto sconfortante, se si considera che circa il 90% dei nuovi casi di diabete tipo 1 sono "sporadici", ossia senza storia familiare della malattia. L’approccio puramente genetico al problema, nonostante oggi si conosca una numerosa serie di marcatori genetici per il diabete di tipo 1 (sia predisponenti che protettivi), resta tuttavia inadeguato, in quanto solo una piccola proporzione di individui geneticamente a rischio diventa diabetico. Quindi, allo stato attuale delle conoscenze, la genetica è sicuramente in grado di individuare con maggiore accuratezza una quota di coloro che non svilupperanno la malattia, rispetto a quelli che invece la svilupperanno. Anche l’approccio puramente immunologico però, come si è visto, non è ancora in grado di predire in modo soddisfacente l’esordio della malattia nella popolazione generale, un concetto che viene ancor più enfatizzato se si considera che i dati sono emersi studiando una popolazione che presenta una delle più elevate incidenze di diabete di tipo 1 nel mondo. Ci sono poi gli inquietanti dati epidemiologici che emergono in continuazione e che si possono riassumere in due osservazioni: primo, l’incidenza della malattia nell’isola continua inesorabilmente ad aumentare; secondo, il suo esordio clinico tende a manifestarsi in una fascia d’età sempre più giovane (0-5 anni). Come è possibile conciliare queste due osservazioni, se non invocando "l’effetto ambiente" che sembra ora agire in fasi sempre più precoci della vita, e capace di scatenare il processo autoimmune solo in individui geneticamente predisposti? Ed è forse in gioco solamente l’isola pancreatico oppure anche altri organi sono coinvolti nel processo autoimmune, dal momento che in Sardegna vengono segnalate anche elevate prevalenze per altre malattie autoimmuni, come la malattia celiaca subclinica, la sclerosi multipla e, forse, la tireopatia autoimmune? Sebbene gli sforzi finora compiuti non hanno permesso di individuare e di caratterizzare un fattore ambientale preciso, responsabile del danno cellulare, sono ancora molte le variabili che devono essere prese in considerazione e che potrebbero rivelarsi determinanti, se lo studio potrà continuare con la stessa enfasi degli ultimi dieci anni. Per il momento resta prioritario continuare a portare avanti gli studi epidemiologici allargati nella popolazione generale sarda, per poter sviluppare modelli di predizione sempre più accurati ed efficaci. L’identificazione degli individui a rischio permetterà infatti di circoscrivere e di confrontare con maggior precisione i microambienti di provenienza ma, soprattutto, ci darà la possibilità di estendere l’applicazione delle strategie di prevenzione attualmente in fase di sperimentazione o, quantomeno, di intervenire con una terapia insulinica molto precoce. Il convincimento è che la Sardegna contenga il segreto della causa del diabete di tipo 1.

Unità di Predizione e Prevenzione dell’ IDDM,

Azienda Ospedaliera Brotzu, Cagliari.

E mail : songinim@tin.it

*Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma.